若您在填寫表格時遇到困難，請洽詢：
北區—陳小姐 0935-237-395、劉小姐 0953-226-558｜竹區—何小姐 0920-431-831、林小姐 0933-973-825｜
中區—王小姐 0937-308-673、林小姐 0935-303-658｜高區—陳先生 0952-413-683、陳小姐 0929-350-820

推薦人基本資料
推薦人姓名： 
廣 論 班 別：  
手 機 號 碼：  
與被推薦人關係：  
推薦人電子郵件信箱： 

推薦理由

若繼續填寫下方資料，表示 您已確認：
1. 被推薦人同意參加 本次營隊活動，
2. 被推薦人同意 將營隊推薦報名表内相關資料 提供給主辦單位，並且
3. 知悉並告知被推薦人： 營隊活動地點為臺中國立勤益科技大學，配合兩天一夜課程，臺中以外縣市學員若由主辦單位安排7/26晚間住宿者（以安排「雙人房」為主），費用為NT$2,400元。欲住宿單人房者，費用為NT$4,800元。
若有需要，可下載 學員推薦表WORD檔 或 學員推薦表PDF檔， 請被推薦人提供資料，做為填寫此表單的依據。

被推薦人(營隊學員)基本資料
中文姓名： 
英文慣用名： 
區域別：  北區　 竹區　 中區　 高區　
建議根據被推薦人的工作/生活地區選擇
性別：  男　　 女
生日： 西元 年　 月
手機號碼：
電子信箱： 
確認電子信箱：(請再輸入一次)  
通訊地址：     
LINE ID：  
適合聯絡時間（可複選）： 
 上午　 中午　 下午　 晚上 
被推薦人是否已加入廣論班：  否　 是　廣論班別： 

被推薦人(營隊學員)其他資料

＊公司及職務相關欄位，若被推薦人已退休，請填寫退休前資料＊

公司名稱： 
產業別： 
職稱： 
職務類型： 
公司員工總數：  
所轄員工人數： 
資本額（新台幣）： 
資本額單位：   元　  萬元　 億元〔資本額填寫說明〕如資本額為500萬元，請在資本額欄位填寫500，單位選「萬元」；如資本額為1000億元，請在資本額欄位填寫1000，單位選「億元」。
公司/組織形式：   私人公司　  專業領域(例醫生、作家⋯)  　 政府部門/公營事業　  非政府/非營利組織　  其它
公司成立幾年：  10年以上　   5年~10年　  5年以下

個人資料：為落實個人資料之保護，於本次營隊活動及活動結束後，福智文教基金會（簡稱本基金會）將利用被推薦人所提供之個人資料通知被推薦人本次營隊活動相關訊息，及日後本基金會相關課程、活動訊息通知之非營利目的使用。同意期間自被推薦人同意參加活動之日起，至被推薦人提出刪除日止。營隊活動期間由本基金會保存被推薦人的個人資料，以作為被推薦人、本基金會查詢、確認證明之用。

除上述情形外，本基金會於本次營隊取得之個人資料，不會未經被推薦人以言詞、書面、電話、簡訊、電子郵件、傳真、電子文件等方式同意提供給第三單位使用。 

 被推薦人同意　　 被推薦人不同意